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Après la mortelle erreur d’une infirmière

De Anne Perraut Soliveres
lundi 12 janvier 2009 par anik

Nous ne pouvons qu’être solidaires du chagrin de la famille du petit garçon, mort des conséquences dramatiques d’une erreur de traitement, la veille de Noël. C’est un gouffre insondable qui s’est ouvert sous leurs pas.

e ne connais pas les faits exacts, confidentialité des informations officielles oblige, mais je ne connais que trop ce qui les entoure et qui nous fait craindre que de tels faits se multiplient. Les effectifs minimum, la prévalence de la rentabilité sur le sens des soins, le turn over, la mobilité des soignants érigée en dogme par un management déconnecté du réel, le recours à des intérimaires plus ou moins qualifiés amènent les infirmières à travailler dans des services desquels elles ne sont pas familières.

De plus, nous sommes confrontés à une pénurie organisée depuis plus de vingt ans qui affecte gravement l’organisation, la sécurité et la qualité des soins. Toutes ces raisons font que le risque de se tromper a considérablement augmenté suite aux différentes réformes qui tendent à rationaliser et protocoliser chaque jour davantage notre travail de soignants.

Et que l’on ne m’accuse pas d’indécence à évoquer un contexte dégradé dans une affaire malheureuse, ce blog est là pour témoigner que ma préoccupation de la sécurité des patients et des soignants ne vient pas de s’éveiller !

Nous tous, infirmiers et médecins, pouvons imaginer ce que doit vivre l’infirmière depuis ce drame. Les risques considérables associés à l’exercice de nos métiers au quotidien pèsent en permanence sur nos décisions et nos actes, donc sur nos vies, sans que rien ne vienne nous aider à les diminuer. Au contraire, tout est fait pour protéger l’institution, la traçabilité des actes visant surtout à repérer les responsables en cas de problème.

La rapidité avec laquelle la direction de l’hôpital s’est retranchée derrière le fait que l’effectif était normal ce jour-là, ne nous dit rien de ce qu’est la normalité pour une direction d’hôpital aujourd’hui, a fortiori la veille de Noël comme d’ailleurs tous les jours fériés.

L’extrême vigilance dont nous sommes supposés faire preuve en toutes circonstances, et à toute heure du jour et de la nuit, est une illusion grossière car aucun être humain ne saurait s’affranchir totalement du danger d’un instant d’inattention, en particulier dans nos métiers où interviennent de nombreux facteurs de perturbation. Si j’ai personnellement eu la chance de n’avoir eu aucun incident grave à mon actif durant ma carrière, il m’est arrivé de me tromper de malade ou de dose dans la précipitation ou parce que j’avais été interrompue par le téléphone ou l’appel d’un autre malade.

Ensuite, ma carrière de cadre m’a donné moult occasions de vérifier d’innombrables erreurs de prescription, d’exécution ou de notation qui m’ont aidée à comprendre que nul n’est infaillible, pas même les plus rigoureux. Si l’on en croit les informations données par les médias, cette infirmière a prévenu elle-même de son erreur, ce qui est pour moi une preuve de sa probité professionnelle et de son humilité.

La complexité des traitements est de plus en plus grande ainsi que la dangerosité des produits utilisés. Comble de l’ironie, les génériques qu’on nous impose viennent ajouter à la pagaille en inondant les hôpitaux de nouveaux produits, quasi identiques, dont les multiples noms de spécialités allongent à l’infini les listes de médicaments de substitution collées sur les armoires à pharmacies. Ce sont encore les infirmières qui doivent s’adapter en substituant aux prescriptions ces produits de remplacement dont les noms se ressemblent parfois beaucoup trop d’une classe à une autre et surtout d’une posologie à l’autre. Il faut savoir que c’est le marché qui fait la loi dans les pharmacies d’hôpitaux qui, dans un contexte de restriction budgétaire, sont contraintes de faire jouer la concurrence dans l’objectif de faire des économies. Ainsi, le médecin qui prescrit une spécialité n’a pas le temps de connaître le nom d’un produit de remplacement qu’un autre est déjà distribué à sa place.

A cela, il faut ajouter les risques de confusion liés aux contenants. Combien a-t-il fallu d’accidents graves avec la morphine pour que les pharmacies d’hôpitaux obtiennent de l’industrie pharmaceutique la modification d’un contenant qui présentait des similitudes dangereuses entre deux posologies (de 1 à 5 fois la dose) et dont la confusion de la dilution a induit de nombreuses infirmières en erreur ?
Les flacons ou ampoules identiques, de la même couleur, minuscules pour certaines ampoules, dont l’information sur le contenu et le dosage sont écrit si petit dans une peinture brillante qu’il faut plusieurs secondes pour trouver le bon angle dans la bonne lumière pour les lire. Les infirmières aussi deviennent presbytes et les lumières artificielles ne sont pas toujours favorables. Ce ne sont pas les longues heures qu’elles passent à vérifier régulièrement les dates de péremption de ces ampoules dans les pharmacies et les chariots d’urgence qui me démentiront !

A cela, il faut ajouter les multiples tâches administratives qui se sont ajoutées au fil des ans pour contrôler, verrouiller, standardiser toutes les phases de notre travail et qui prennent un temps fou. Cette fameuse traçabilité contribue à déresponsabiliser le collectif en culpabilisant l’individu, ce qui est totalement contre-productif. En effet, au lieu de développer des garde-fous et tenter d’instaurer de meilleures conditions de travail afin de mieux contenir les risques pour les infirmières et les médecins, on fait peser sur eux la menace de judiciarisation de leurs actes. Jamais je n’avais entendu avant ces dernières années autant d’infirmières évoquer leur peur de faire une erreur, certaines évoquant même le désir de redevenir aides-soignantes pour échapper au poids d’une trop grande responsabilité...

Je suis totalement convaincue de la nécessité d’évaluer nos actes et leurs effets, à condition que l’objectif soit de les faire évoluer dans la qualité. Or l’évolution que j’ai dénoncée avec toute la force de ma conviction n’a d’autre effet que pointer l’insuffisance des professionnels après avoir contribué à les affaiblir par des exigences trop élevées.

Je me souviens d’une jeune infirmière de nuit qui avait fait une erreur transfusionnelle (une des plus graves erreurs dans notre métier) et que j’avais défendue auprès de la direction. J’avais alors dénoncé la charge de travail inhumaine (que j’avais relevée heure par heure) dans son service où elle était seule et la DRH m’avait dit “Vous n’avez pas droit à l’erreur quand il peut y avoir la mort d’un patient comme conséquence”. Je m’étais acharnée à lui démontrer que le mécanisme de l’erreur était le même lorsqu’elle-même se trompait dans ses comptes bien que les conséquences soient sans commune mesure et qu’un tel discours risquait fort d’amener les infirmières et les médecins à refuser d’effectuer le moindre acte dangereux. La désaffection des médecins pour certaines spécialités plus risquées est déjà un fait. Les soignants ont besoin qu’on leur permette de mieux concevoir leurs tâches afin de porter toute leur attention aux personnes et à leur ressenti. Aujourd’hui ils passent surotut du temps à se justifier. Quant à la garde à vue... Avaient-ils peur qu’elle se sauve ?

Anne Perraut Soliveres


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