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Contraception et avortement : les paradoxes de la liberté

De Claude Guillon
lundi 26 avril 2010 par anik

En octobre 2009, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), publiait un rapport intitulé Évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001 [1] , remis à la ministre de la Santé début février 2010.

Ce document, d’ailleurs remarquable, donne l’occasion de mettre à jour ses informations sur la loi et les comportements - notamment concernant les mineures - et aussi de s’interroger sur les limites de la vision étatique des rapports sociaux de sexe et des comportements féminins par rapport à la procréation. Vision qui s’annonce dès la première phrase de la synthèse : « Les questions relatives à la santé sexuelle et reproductive constituent un enjeu essentiel de santé publique (en gras dans l’original). »

Si elle est critiquable, il est néanmoins bon de garder présent à l’esprit le non-dit laïque et rationaliste de cette formulation : la sexualité est une composante de la santé (et non une manœuvre du Diable dont il faut se garantir) ; la santé sexuelle est un enjeu de santé publique (et non un problème moral à confier aux gens d’Église). Il s’agit d’une bonne illustration de la laïcisation de ces questions et du transfert de capacités de contrôle des prêtres aux médecins.

Le principal constat du rapport est le caractère paradoxal de la situation française. Paradoxe dont je discuterai la validité, ce qui n’entre pas complètement en contradiction avec le rapport, qui lui-même en atténue la portée.

En quoi y a-t-il paradoxe selon les rapporteuses ?

« La diffusion massive de la contraception n’a pas fait diminuer le nombre des IVG, qui se maintient aux environs de 200 000 par an » (p. 3)

Pour autant qu’il soit pertinent de comparer des statistiques dont la fiabilité n’est pas toujours établie, on estime que la France se situe, avec la Suède et le Royaume Uni [2]parmi les sept pays européens ayant les taux de recours à l’IVG les plus élevés. (p. 59)

L’indication est pourtant précieuse, au moins en ce qui concerne la Suède et le Royaume Uni, ce dernier pays ayant précédé la France dans l’information sur la contraception et la libéralisation de l’avortement. On s’en souviendra au moment d’évaluer la marge de manœuvre offerte par une éventuelle « meilleure information ».

« 72% des IVG sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception, et dans 42% des cas, cette contraception reposait sur une méthode médicale, théoriquement très efficace (pilule ou stérilet. » (p. 4)

« Moins de 5% des femmes déclarent ne pas utiliser de contraception alors qu’elles ont une activité sexuelle et ne souhaitent pas être enceintes. [...]

[On note] une prédominance très nette de la contraception hormonale orale (pilule) laquelle représente près de 60% de la couverture contraceptive, situation sans équivalent à l’étranger. [...]

[Néanmoins] 1 grossesse sur 3 n’est pas prévue [Je souligne. CG] ; dans 60% des cas, elle sera volontairement interrompue. » (p. 33)

Le rapport souligne les inconvénient du « schéma du "tout pilule" [qui] demeure prégnant et continue d’influer sur les politiques et les pratiques » (p. 4) Il parle - et c’est un plaisant surgeon du vocabulaire religieux dans celui des médecins - des « problèmes d’observance » : « 92% des utilisatrices de contraception orale avaient oublié de prendre leur pilule entre 1 et 5 fois dans les 6 mois précédent l’enquête. » (p. 34)

« Symbole de libération dans les années soixante, la prise quotidienne de pilule tend à être perçue comme une contrainte par une génération de femmes qui l’ont toujours connue. Cette contrainte est évidemment plus mal supportée lorsqu’elle n’est pas en adéquation avec le mode de vie : lorsque les relations sexuelles sont épisodiques, irrégulières, ou difficiles à prévoir [...]. » (p. 34)

D’autres problèmes sont évoqués :

- « L’information et l’éducation à la sexualité à l’école n’est pas perçue ni appliquée comme une obligation légale. [...] La loi [...] prévoit trois séances annuelles dans tous les établissements scolaires et pour tous les élèves, de la maternelle à la terminale. » (p. 5)

- Rareté d’une prescription adaptée à la complexité des comportements en cause.

- Ignorance médicale de la possibilité (actuelle) de pose d’un stérilet chez une femme n’ayant pas eu d’enfant (méthode par ailleurs imbattable du point de vue de son très faible coût). Est également mal connue et sous-utilisée en tant que « contraception d’urgence » la pose d’un stérilet dans les 5 jours après la date estimée de l’ovulation.

- Difficulté, notamment pour les jeunes filles, de trouver un médecin (inconnu, il inquiète ; trop connu, on craint ses indiscrétions). Difficulté multipliée en dehors des grandes agglomérations. Crainte des jeunes du premier examen gynécologique.

- « Dans certains cas, paradoxalement, c’est la connaissance elle-même qui est à l’origine d’interprétations dangereuses : ainsi la grande majorité des jeunes filles sait, généralement à partir des cours de biologie dispensés dans le cadre scolaire, que l’ovulation intervient vers le 14 ème jour du cycle. Trop d’entre elles en concluent qu’il est inutile de prendre des mesures de prévention en dehors de cette période très restreinte. Les professionnels de santé rencontrés par la mission s’en inquiètent et la présidente de l’Association française pour la contraception a saisi les éditeurs de manuels scolaires pour les sensibiliser à ce problème. » (p. 52)

- IVG : difficultés d’accès, dans les régions de forte demande et dans celles où les établissements pratiquant sont rares. «  Soumise à un régime tarifaire spécifique, différent des autres activités médicales, l’IVG instrumentale demeure une activité déficitaire [...]. La pratique de l’IVG persiste à être peu attractive pour les personnels de santé. Le recours à la clause de conscience par ces professionnels reste inégal et mal connu, et semble avoir été renforcé par l’allongement [à 14 semaines] du délai légal de recours à l’IVG. » (p. 4)

La pilule du lendemain est délivrée en pharmacie, sans ordonnance, depuis 1999

Les conditions de la délivrance de la contraception hormonale d’urgence, dite « pilule du lendemain » sont utilement rappelées :

Elle est «  délivrée gratuitement et de façon anonyme aux mineures en pharmacie, sur simple déclaration de leur part (Je souligne). Elle peut également être obtenue gratuitement dans les centres de planification familiale et auprès des infirmières scolaires dans les établissements du second degré. [...] Un tiers des jeunes femmes de 15 à 24 ans sexuellement actives déclaraient [chiffres 2004] l’avoir utilisée au moins une fois contre 1 sur 7 dans l’ensemble des femmes de 15 à 54 ans. » (p. 41)

Incongruité relevée par le rapport : les infirmières travaillant dans le cadre de la Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) n’ont pas compétence pour distribuer la contraception d’urgence. (p. 48)

Cependant les prises en charge gratuites ne représentent qu’une minorité de la consommation :

« Selon les chiffres du fabriquant, plus de 1, 2 millions de boites ont été commercialisées en 2006, dont seulement 300 000 environ ont fait l’objet d’un remboursement, que ce soit par le dispositif d’accès gratuit pour les mineures ou selon la procédure habituelle de remboursement sur prescription médicale.

« Il apparaît donc qu’une part importante des utilisatrices, y compris chez les mineures, recourt à l’achat direct en pharmacie sans demander de prise en charge financière, soit par choix délibéré - la demande de gratuité supposant un entretien redouté avec le pharmacien - soit par ignorance de leurs droits. » (p. 42)

« Les demandes de paiement [aux mineures] sont relativement fréquentes et certains professionnels exigent une pièce d’identité. » (p. 43)

«  Il reste que 20% des élèves qui se sont adressées à l’infirmière, et dont le besoin d’une contraception d’urgence a été reconnu, sont réorientées vers l’extérieur de l’établissement scolaire, ce qui parait en contradiction avec l’objectif de prévention et la situation d’urgence effective dans laquelle elles se trouvent. L’absence ou l’insuffisance du budget des infirmeries scolaires pour procéder à l’achat de la contraception d’urgence constitue une des difficultés les plus flagrantes. La lecture très rigoureuse qui est faite des conditions légales d’intervention et notamment de la notion d’urgence et de détresse semble en constituer une autre [...]. » (p. 43)

Problème : « Si le recours à la “pilule du lendemain” a augmenté de 72% entre 2000 et 2005, le nombre d’IVG pratiquées est demeuré stable. On constate même une tendance à l’augmentation de leur nombre chez les jeunes, qui sont pourtant les premières utilisatrices de la contraception d’urgence. » (p. 44)

Un chiffrage du nombre des oublis de pilule ou des « accidents de préservatif » aboutit à l’estimation de 24 millions de « rapport sexuels à risques » (du point de vue contraceptif) chaque année. Pour approximative qu’elle soit, et nécessairement sous-estimée puisqu’elle ne semble pas prendre en compte les rapports sans aucune contraception, cette estimation gagne en éloquence si on la rapproche du nombres de boites de pilule du lendemain vendues : 1, 2 million. (p. 44)

L’écart entre les deux chiffres définit de manière imagée l’écart entre deux « comportements » (oubli ou accident ; le préservatif se déchire) et un autre susceptible de pallier l’erreur ou d’éviter les conséquences de l’accident.

La question, qui traverse tout le rapport, est la suivante : peut-on réduire cet écart, et comment ?

La liste des difficultés d’application de la loi en vigueur acquiert logiquement une dimension programmatique : Ce qui est mal fait peut être mieux fait ; ce qui n’est pas fait partout doit être généralisé, etc.

Cela tombe sous le sens. Mais la question doit être précisée, notamment à propos de l’éducation au sens large et de l’information du public : à supposer que l’on puisse réduire à une quantité négligeable le nombre de jeunes filles et de femmes, pour ne parler que d’elles, mal informées sur leur physiologie et sur la loi, cela suffirait-il à réduire significativement le nombre de « rapports à risques » et d’IVG consécutives ?

Rien n’est moins sûr. Le rapport lui-même affiche une certaine prudence, qui note que : « Des travaux de recherche montrent qu’une augmentation de 50% de la prévalence de la contraception ne diminue que de 32% le nombre d’IVG. En effet les facteurs qui conduisent à une grossesse imprévue et à la décision de l’interrompre sont multiples, complexes, et échappent pour une large part à l’intervention publique. On estime que 40% des femmes en France auront recours à l’interruption volontaire de grossesse à un moment donné de leur vie. L’IVG n’est donc pas un événement exceptionnel, elle constitue une composante structurelle de la vie sexuelle et reproductive et doit être prise en compte en tant que telle. » (p. 3)

Tout est là ou presque. Mais il me semble utile de préciser autant que faire se peut en quoi les comportements affectifs et érotiques « échappent à l’intervention publique ». Ce dont il convient d’ailleurs de se réjouir.

Limites de l’hédonisme d’État

Comme tous les comportements humains, et de manière emblématique peut-être, les comportements affectifs et érotiques et le rapport à la procréation sont la résultante de déterminations culturelles - influence de l’histoire personnelle dans laquelle interviennent des commandements sociaux - dont une bonne part sont inconscientes. C’est, si l’on veut, un paradoxe de la liberté : les individus qui réclament - et c’est à juste titre ! - le droit au libre choix feront des choix qu’ils ne contrôlent pas toujours, ou pas complètement. Ou pas du tout !

On entend la gêne de nombre de commentatrices et de commentateurs du rapport de l’IGAS. Le document semble en effet, non dans ses intentions mais de par la réalité qu’il décrit, renvoyer les comportements érotiques à une part animale (et incontrôlable) de l’humain ou (au contraire, pourrait-on dire) à une espèce de désinvolture féminine coupable, forme moderne de l’amoralisme encouragée par une législation permissive.

« On peut faire mieux ! » disent-elles et disent-ils.

Mais pour énoncer cette évidence, elles/ils commettent un (pieux) mensonge ou une inexactitude. Elles/ils font comme si les comportements jugés « erronés » en matière de relations érotiques pouvaient s’analyser uniquement ou principalement comme produits d’un défaut d’information.

Il n’en est rien. Même s’il convient de ne pas confondre la pléthore d’« information diffuse » (télévision, Internet, magazines féminins, etc.) et le niveau qualitatif de l’information réellement reçue et assimilée par chaque femme.

Ajoutons que dans ce domaine comme dans d’autres (les tentatives de suicide, par exemple), une information ne saurait sidérer l’inconscient, dont la caractéristique est précisément qu’il se joue de, et joue avec les éléments du réel.

D’ailleurs, l’« échec » d’une contraception est un comportement parfaitement « rationnel » pour une jeune fille ou pour une femme qui désirent vérifier qu’elles peuvent être enceinte. Toute espèce de jugement pseudo-rationnel et moralisateur sur l’« inconscience », du point de vue de la santé individuelle et du déficit de la sécurité sociale, tombe à plat.

On ne saurait reprocher à une jeune femme de vérifier qu’elle est féconde comme on reproche à un randonneur d’avoir mis en péril la vie des sauveteurs en partant en balade malgré une mauvaise météo. Le reproche est encore plus bouffon quand il émane de personnes ayant en une vision « essentialiste » de la femme, dont la « nature » serait précisément de vouloir procréer...

En tenant compte du fait qu’il ne peut être question de réclamer à l’État, forme déplorable et transitoire d’organisation de la vie sociale, de faire autre chose que ce qu’il est conçu pour faire, il importe de dire clairement ceci : la théorie de la « sexualité comme enjeu de santé publique » n’est que la mise en forme acceptable dans une société encore imprégnée de valeur religieuse d’une vision laïque et disons « progressiste » de la dite « vie sexuelle ». Une espèce d’hédonisme d’État - même si ces termes paraissent jurer à l’oreille - qui n’ose pas s’afficher.

Autrement dit encore : La « santé publique » n’est pas une notion moins culturelle et idéologique que le péché.

La différence est qu’elle répugne à s’assumer comme idéologie antireligieuse et prétend souvent atteindre à une rationalité supérieure, appuyée sur la science et le progrès des techniques.

La vérité est que, dans toute société, défendre les droits des femmes à la libre disposition de leur corps revient à les inciter à en disposer. C’est à dire à les inciter à réduire le nombre des naissances. C’est à dire à les inciter au plaisir. Contre toutes les idéologies qui les incitent fermement à faire le contraire !

Qui plus est, cette incitation assumée doit être consciente de son efficacité nécessairement relative.

Il ne sert à rien de répéter que l’on ne cherche qu’à réduire le nombre des avortements par la contraception (motivation « propre »). Parce que la seule voie - étroite - pour parfaire l’efficacité de la contraception et réduire le nombre des avortements consiste à fournir aux femmes, notamment les plus jeunes, les moyens émotionnels et pratiques d’assumer leur liberté érotique. Cette liberté passant nécessairement par des comportements ponctuels dangereux et apparemment irrationnels qui sont autant d’« infractions » à l’idée de santé publique.

À chaque fois que l’idéologie de santé publique renie sa dimension idéologique, elle prend le risque de produire ou d’aider à produire les comportements qu’elle veut précisément éradiquer.

Exemple pratique : Les auteures du rapport ont raison d’écrire qu’étant donnés les délais très brefs après un « rapport à risques » dans lesquels la prise de la « pilule du lendemain » est efficace, « disposer du produit à l’avance "pour le cas où" peut être une façon de se prémunir contre ce genre de problèmes. » De même, il serait bon de disposer en permanence (dans son sac) de préservatifs. Mais cela suppose ou bien de prévoir que l’on va faire l’amour à tel moment ou bien que l’on est susceptible de le faire à tout moment (ce qui ne signifie pas tout le temps) et de l’assumer pleinement. Autant dire que cette condition préalable est précisément l’objectif que les campagnes d’information sur la contraception s’avèrent incapables d’atteindre...

Notons au passage qu’il est possible qu’un parti pris d’incitation et non plus d’information engendre ses propres effets « pervers ». La belle affaire ! Supposons qu’une incitation aux relations érotiques produise chez une minorité d’invidu(e)s la revendication d’une abstinence sexuelle, elles/ils se retrouveront simplement dans le cas général de personnes qui n’assument pas l’idée de faire l’amour... et qui « se surprendront » néanmoins à le faire un jour ou l’autre, sans précaution contraceptive.

L’idée de la liberté du choix, choix d’une vie érotique précoce ou non, choix de l’orientation sexuelle, choix de la fréquence de contacts érotiques, choix du nombre des partenaires, n’est en rien « neutre ». Elle suppose d’admettre comme possibilité concrète et donc d’apporter un soutien matériel et psychologique aux auteurs de comportements érotiques/sociaux qui sont rejetés comme des fautes ou des pathologies par certains systèmes idéologiques.

L’«  information » seule ne peut aider une jeune fille à se repérer par rapport au modèle dominant hétéronormé - depuis les pubs sexistes, jusqu’aux remarques des copains (et de la voisine) qui fait d’elle, et attend qu’elle soit «  une salope » disponible, à charge pour elle de se munir des articles d’hygiène nécessaires.

Les «  politiques de santé publique », qu’elles rencontrent les intérêts capitalistes (labos pharmaceutiques) ou les contrarient, ont de beaux échecs devant elles.

[1Rapport établi par Claire Aubin et Danièle Jourdain Menninger, avec la participation du Dr. Laurent Chambaud, membres de l’IGAS

[2On lira avec profit ici un papier sur le nombre de très jeunes mères en Angleterre.


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